ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ

Фебрильные судороги известны со времен античности. Гиппократ писал, что фебрильные судороги наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже - у более старших детей и у взрослых [1]. Фебрильные судороги представляют важную проблему педиатрии. Актуальность проблемы фебрильных судорог предопределяется, прежде всего, их потенциальной возможностью трансформироваться в различные доброкачественные и резистентные эпилептические синдромы, а также в случае статусного течения нередко влиять на нервно-психическое развитие.

Клиническая практика показывает, что диагноз «фебрильные судороги» иногда трактуется слишком обобщенно, и врачи относят к фебрильным судорогам все судороги, сопровождающиеся высокой температурой. Это приводит к «пропуску» опасных нейроинфекций и неадекватному прогнозированию фебрильных судорог.

Фебрильные судороги - судороги, возникающие в возрасте 3 мес. -5 лет, связанные с лихорадкой. Интракраниальные инфекции (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также случаи, когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе.

Несмотря на то, что вопросы терапии и профилактики фебрильных судорог обсуждаются в течение нескольких десятилетий, до настоящего времени многие аспекты превентивных мероприятий рецидивов фебрильных судорог и трансформации их в афебрильные остаются дискуссионными. Общая стратегия ведения больных с фебрильными судорогами предусматривает терапию острого эпизода, а также разработку и последующую реализацию тактики динамического наблюдения и профилактических мероприятий.

Терапия острого эпизода фебрильных судорог. Первый эпизод фебрильных судорог неизбежно ставит ряд принципиальных вопросов, как перед родителями, так и перед клиницистами. Важнейшими из них являются: Почему возникли фебрильные судороги? Каков их прогноз, т. е. вероятность повторения, трансформации в эпилепсию? Каково влияние на здоровье ребенка, в частности, на нервно-психическое развитие? Какова тактика терапии и профилактики? Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Экстренная помощь включает, прежде всего, обеспечение оптимального положения больного - на боку, с головой, опущенной несколько ниже туловища. Следует также обеспечить ре­бенку определенный комфорт, доступ свежего воздуха, освободить от лишней одежды. Однако хотя приступ и провоцируется высокой темпе­ратурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов не дают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Из антиконвульсантов наиболее полезным для коррекции фебрильных судорог является внутривенное введение диазепама (валиум) - 0,2 - 0,5 мг/кг, лоразепама (ативан) - 0,005 - 0,20 мг/кг, фенобарбитала - 10 - 20 мг/кг [2]. При статусном течении фебрильных судорог следует проводить интубацию и дозированно давать кислород. Необходимо также введение 5% раствора декстрозы. Наряду с проведением интенсивной терапии уже при первом эпизоде фебрильных судорог очень важно проводить разъяснительную беседу с родителями. Внимание родителей в первую очередь следует обратить на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2 - 5% исходов в эпилепсию, среди которых немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо дать понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в це­лом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного па­роксизма фебрильных судорог достаточно вели­ка, и предсказать ее довольно реально. Абсолют­но исключить рецидив фебрильных судорог прак­тически невозможно. Поэтому необходимо обу­чить родителей приемам первой помощи (поло­жение больного с повернутой набок головой, борьба с перегреванием, доступ свежего воздуха, обильное питье, назначение антиконвульсантов, рекомендованных врачом), строгому определе­нию ситуации - продолжительные, более 30 мин, фебрильные судороги, повторные, в течение ко­роткого интервала, пароксизмы, когда необхо­димо проведение специализированной медицин­ской помощи.

Подходы к профилактике фебрильных судорог. Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные, определяет необходимость выработки осо­бой тактики. В повседневной практике врач стал­кивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3 - 5 лет) терапия, интермиттирующая (в период вероятного риска раз­вития фебрильных судорог), отказ от какой-либо профилактики.

Длительная терапия фебрильных судорог. К настоящему времени опробована эффективность многих антиконвульсантов в целях профилакти­ки повторных фебрильных судорог и эпилепсии. Оценка эффективности и преимуществ того или иного антиконвульсанта перед другими включа­ла как снижение вероятности повторов фебриль­ных судорог и развития эпилепсии, так и мини­мум побочных эффектов. Наиболее детально к настоящему времени изучена эффективность фенобарбитала, примидона, вальпроата натрия.

Фенобарбитал. Существуют противоречивые сведения относительно возможной эффективно­сти фенобарбитала при длительном оральном применении с целью профилактики фебрильных судорог. Поданным [3], вероятность повторных фебрильных судорог при приеме фенобарбитала снижалась с 13 до 4%, в то время как в кон­трольной группе, не получавшей терапии, риск повторных фебрильных пароксизмов составлял 20 - 30%. Однако данные результаты не были подтверждены другими исследователями [4, 5], что поставило под сомнение правомерность дли­тельного применения фенобарбитала для профи­лактики рецидивов фебрильных судорог. Кроме того, многими исследователями отмечалась крайне высокая (20%) частота побочных эффектов при длительной терапии фенобарбиталом. Наиболее частыми побочными эффектами фенобар­битала являются раздражительность, нарушение внимания, гиперподвижность, агрессивность, нарушения познавательных функций. На­стораживают также данные [4], показавшие, что непрерывная профилактика фебрильных судорог фенобарбиталом в течение 2 лет может приво­дить к существенному снижению коэффициента IQ. Констатация многими авторами высокого процента побочных эффектов при длительном приеме фенобарбитала делает проблематичной перспективу его применения для профилактики фебрильных судорог.

Примидон. Позитивный эффект примидона в профилактике фебрильных судорог впервые от­мечен и подтвержден . При сопоставлении его эффективности с фенобарбиталом установ­лено, что примидон более эффективен. По дан­ным [9], примидон был эффективен у 88% боль­ных с фебрильными судорогами, а фенобарби­талу 80%. Однако при приеме обоих препара­тов крайне высок был процент побочных эффек­тов: примидон - 77%, фенобарбитал - 53%.

Вальпроат натрия. По своей эффективности предупреждать рецидивы фебрильных судорог вальпроат натрия не уступает фенобарбиталу и примидону [10]. Сравнительные исследования эффективности вальпроата натрия и фенобарби­тала показали, что риск повторных фебрильных судорог не отличался при приеме двух разных препаратов и составил 13%, что было значитель­но ниже риска в контрольной группе (34%), не получавшей терапии. В сравнении с фенобарби­талом вальпроат натрия не оказывает побочного действия на поведение [6], однако нередко дает гепатотоксический эффект и вызывает разнооб­разные нарушения со стороны желудочно-кишеч­ного тракта (гастриты, гастроэнтериты, колиты), поджелудочной железы, кожи в виде алопеции.

При назначении антиконвульсантов на дли­тельный срок ребенку с фебрильными судорога­ми врач должен провести беседу с родителями, объяснив цели лечения, правильность приема препаратов, обсудить возможность побочных эффектов. Рекомендуется [2] специальная памят­ка для родителей детей, принимающих противосудорожную терапию: 1) препарат назначен толь­ко ребенку и никто другой принимать его не должен; 2) препарат дается регулярно, строго по указанию врача; 3) нельзя прерывать лечение, предварительно не посоветовавшись с врачом; 4) по всем вопросам терапии, а также при появ­лении нежелательных побочных эффектов необ­ходимо срочно проконсультироваться с врачом; 5) препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

Интермиттирующая профилактика. Привер­женцы метода интермиттирующей профилакти­ки считают, что длительная терапия не оправды­вает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно не­велик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилакти­ке рецидивов фебрильных судорог и обычно со­четается с побочными эффектами, которые в ряде случаев имеют необратимые последствия (влияние на фертильность, нервно-психические функции). Исключением, вероятно, могут быть лишь те пароксизмы, которые с момента дебюта рассматриваются как прогностически неблагоприятные (ранний, до 5 мес., дебют; фокальный характер, продолжительность более 30 мин, наличие очаговых неврологических симптомов). Однако, как показали различные исследования, интермиттирующая терапия может быть успеш­ной лишь при ее своевременном начале. Опре­деление стартового этапа лечения, пожалуй, яв­ляется одной из сложнейших задач. Нередко оп­ределяющим ориентиром является интуиция ма­тери. Согласно наблюдениям [II], 86% матерей оказались способными распознать лихорадку по меньшей мере за 6 ч до ее развития. Показано,  что у детей в возрасте 2 лет 90% матерей точно предсказывали время появления лихорадки. В тех случаях, когда  врач не полагается на ин­туицию родителей, интермиттирующую терапию рекомендуется начинать при первых признаках лихорадки, либо воспалительного заболевания. Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов.

Антипиретики. Несмотря на утвердившееся на основании логической предпосылки мнение, что жаропонижающие препараты должны применять­ся с целью профилактики фебрильных судорог, убедительных данных, доказывающих этот тезис, нет. Напротив, в одном из исследований [13] показано, что жаропонижающие препараты не влияют на рецидивы фебрильных судорог. В дан­ном исследовании использовался двойной сле­пой метод, когда одна группа детей с фебриль­ными судорогами в период лихорадки получала фенобарбитал и антипиретики, другая - плацебо и антипиретики. Установлено, что в первой груп­пе повторные фебрильные судороги наблюдались в 5% случаев, а во второй - в 25%. Очевидно, однако, что одного исследования недостаточно для обобщающих адекватных выводов.

Более того, исследования последних лет выявили тесную взаимосвязь между взникновеним пароксизма фебрильных судорог и скоростью изменения температуры тела, показав что направление изменения температуры тела не имеет никакой роли. Иными словами, подъем или спад температуры со скоростью более 1,5°C в час есть провоцирующий фактор. Следовательно, применяя антипиретики, можно спровоцировать фебрильный пароксизм даже с большей вероятностью, чем не применяя их.

Антиконвульсанты. Диазепам для ректально­го применения выпускается как в свечах, так и в виде растворов, при этом доза препарата состав­ляет 0,2 - 0,45 мг/кг. Пик концентрации в сыво­ротке достигается в пределах 20 мин. При дозе 0,7 мг/кг терапевтический уровень может быть достигнут в течение 3 - 5 мин. При назначении диазепама в свечах терапевтическая концентра­ция достигается через 20 - 30 мин и больше [14]. Терапевтический уровень в крови при примене­нии диазепама в свечах варьирует от 150 до 300 нг/мл [15]. Наблюдение за детьми с фебриль­ными судорогами в течение 18 мес. показало, что при ректальном применении диазепама риск повторных фебрильных пароксизмов снижался до 12% в сравнении с 39% в контрольной груп­пе, не получавшей лечения [16]. Сопоставление эффективности орально применяемого фенобарбитала и ректально применяемого диазепама было проведено у 586 детей с фебрильными су­дорогами [17]. Из них 207 получали в момент лихорадки ректально диазепам, 226 - ежедневно орально фенобарбитал и 153 - не получали ни­какой терапии. Показано, что повторные феб­рильные судороги наблюдались у 12% больных, получавших диазепам, у 20% при назначении фенобарбитала и у 41% - в контрольной группе. Значительная разница в эффекте 2 препаратов позволяет, по мнению автора, отдать предпочте­ние периодической (интермиттирующей) профи­лактике. Побочные эффекты при ректальном применении диазепама редки и проявляются умеренной заторможенностью.

Периодическая профилактика оральным на­значением диазепама в ряде случаев также ока­залась эффективной [8]. Особенности фармакокинетики диазепама при этом изучены деталь­но. Диазепам назначали орально в дозе 0,5 мг/кг 6 девочкам (возраст 5 - 24 мес.) сразу же вслед за фебрильными судорогами. Через 3 - 30 мин (в среднем 5 мин) уровень диазепама в крови был выше 150 нг/мл и достигал максимума в интер­вале от 15 мин до 2 ч (в среднем 1 ч). Через 4 - 24 ч концентрация диазепама в крови снижалась ниже терапевтического уровня. Сопоставление фармакокинетических паттернов орально и ректально применяемого диазепама позволило вы­явить более быструю абсорбцию в группе боль­ных, получавших диазепам орально. Высокая эффективность орально назначенного диазепама в профилактике повторных фебрильных су­дорог была доказана в двух неконтролируемых исследованиях [II, 18]. Наблюдение за 90 деть­ми с фебрильными судорогами, из которых 48 получали диазепам в дозе 0,6 - 0,8 мг/кг в 3 прие­ма, с момента появления первых признаков ли­хорадочного заболевания до 2-го дня после пол­ного восстановления, показало, что оральное применение диазепама резко снижает риск по­вторных фебрильных судорог [18]. У детей, по­лучавших диазепам, повторные фебрильные су­дороги наблюдались в 4% случаях, а в контроль­ной группе (без терапии) - в 48%. Назначение 40 детям с 2 фебрильными пароксизмами в анам­незе и более диазепама в сиропе, в дозе 0,5 мг/ кг, при температуре выше 38°С (а при ее сохра­нении в течение последующих 8 ч препарат на­значали повторно) подтвердило эффективность профилактики фебрильных судорог [II]. Наибо­лее детальное изучение эффективности диазепа­ма проведено в 8 центрах Франции [19]. Эф­фективность диазепама изучена двойным слепым методом с применением плацебо у 185 детей при первом эпизоде фебрильных судорог. Диазепам или плацебо назначали орально каждые 12 ч, когда ректальная температура превышала 38° С. Повторные фебрильные судороги отмечались практически с одинаковой частотой в группах детей, получавших диазепам (16%) и плацебо (19,5%). Побочные эффекты, наблюдаемые при применении диазепама, нечасты, хотя и разно­образны - сыпь, сонливость, заторможенность, нарушения поведения. Серьезные токсические эффекты диазепама крайне редки.

Полное отсутствие профилактики. Относитель­но низкий процент трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, отсутствие в большинстве случаев последствий фебрильных судорог, либо незначительные их проявления, невозможность полной гарантии отсутствия рецидивов как при длительной, так и при интермиттирующей профилактике, потенциальная возможность побоч­ных эффектов терапии привели ряд авторов к убеждению, что назначение антиконвульсантов не является необходимым. Данную точку зрения сложно как защитить, так и опровергнуть. По­давляющее большинство работ по сопоставлению групп больных, получавших терапию, и нелече­ных касается лишь анализа риска повторных фебрильных судорог, но не перехода их в эпи­лепсию. Однако если врач при терпимом отно­шении родителей решается воздержаться от какой-либо терапии, благоразумно проинструкти­ровать родителей о тактике при тяжелом тече­нии фебрильных судорог.

Диспансерное наблюдение. Диспансерное на­блюдение за детьми, перенесшими фебрильные судороги, осуществляется педиатром и невропа­тологом. Основными задачами специалистов яв­ляются правильная диагностика фебрильных су­дорог, проведение дополнительных обследова­ний, определение показаний для госпитализации, тактики лечения и профилактики повторных фебрильных пароксизмов [20]. При диагностике фебрильных судорог необходимо, прежде всего, исключить текущую нейроинфекцию, особенно у детей первых 6 мес. жизни, а также заболева­ния, нередко сочетающиеся с судорожным син­дромом (факоматозы, наследственные болезни обмена веществ, хромосомные синдромы, опу­холи мозга). При возникновении первого при­ступа фебрильных судорог очень важной являет­ся их классификация на простые и сложные, что имеет принципиальное значение для прогноза. В ряде случаев детей с фебрильными судорогами приходится госпитализировать. Показаниями для госпитализации являются первый приступ феб­рильных судорог у детей в возрасте до 6 мес. и старше 5 лет; продолжительные (более 30 мин) фебрильные судороги, не купирующиеся антиконвульсантами; повторные фебрильные судоро­ги в течение одного лихорадочного периода; по­дозрение на органическую патологию централь­ной нервной системы (опухоль, гематома, энце­фалит, менингит); тяжелое общее состояние ре­бенка, обусловленное основным заболеванием (бактериальная или вирусная инфекция). Дети, перенесшие фебрильные судороги, должны дис­пансерно наблюдаться невропатологом: через 1 мес. после приступа фебрильных судорог, затем -  2 раза в год. Электроэнцефалографическое ис­следование проводится после приступа фебриль­ных судорог, далее 1 раз в год. Вопрос о вакци­нации детей с фебрильными судорогами реша­ется индивидуально. Вакцинацию живой полиомиелитной вакциной целесообразно проводить не ранее 1 мес. с момента последнего приступа фебрильных судорог, вакцинацию против кори - не ранее 6 мес. после приступа фебрильных су­дорог. Одним из основных осложнений коревой вакцинации является судорожный синдром, однако, его частота у привитых составляет 1,9%, в то время как судороги при самой кори наблюда­ются у 7,7% детей. Вакцинацию АКДС детям с фебрильными судорогами проводить не рекомен­дуется, ввиду высокой реактивности коклюшно­го компонента. Возможно прививать таких де­тей щадящим методом - вакциной АДС-М, но не ранее 6 мес. после последнего приступа фебрильных судорог. Вопрос о снятии с активного на­блюдения решается, как правило, через 2 года после последнего приступа фебрильных судорог.

Диспансерное наблюдение позволяет во мно­гих случаях избежать повторения судорожных пароксизмов, своевременно исключить органи­ческую патологию центральной нервной систе­мы, предупредить побочные эффекты применяе­мых противосудорожных препаратов и подгото­вить детей к вакцинации.

Важнейшей задачей врача, помимо правиль­но установленного диагноза и назначения адек­ватной терапии, является консультирование ро­дителей. Первая реакция семьи на диагноз «фебрильные судороги» или «судорожный синдром», как правило, сопровождается ощущением горя и утраты ранее здорового ребенка. Мысль о том, что фебрильные судороги могут трансформиро­ваться в эпилепсию - заболевание, которое ни­когда полностью не излечивается, может сделать семью несчастной. При возникновении первого эпизода фебрильных судорог врач должен объ­яснить родителям правила первой помощи, об­судить возможные причины развития фебриль­ных судорог, вероятность повторения приступов, возможность «перехода» фебрильных судорог в эпилепсию, подчеркнув относительно низкую (4%) степень риска и благоприятный прогноз фебрильных судорог. Сотрудничество врача и родителей является залогом успешного лечения и дальнейшего развития ребенка. Не случайно один из родоначальников современной эпилептологии - профессор Леннокс писал: «Хороший врач имеет дело не только с турбулентными волнами в головном мозге, но и с расстроенными чувствами, необузданными эмоциями, посколь­ку больной эпилепсией не просто нервно-мышечный препарат, он - прежде всего, личность, - интегрированное сочетание физических, психических, социальных и духовных качеств. Пренеб­режение каждым из них ведет к ухудшению состояния и аггравации болезни...»

   
­

NBE

CABN

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ternkin O.The falling sicknes, a history of epilepsy from the greeks to the beginning of modern neurology. Baltimore: John Hopkins Press 1924.

2. Murphy J. Febrile seizures. In: Handbook of Pediatric Epi­lepsy. (eds) J. Murphy, F. Dehkhaigani. New York, Dekker 1993; 145-156.

3. Wolf S. M., Forsythe A. Epilepsy and mental retardation fol­lowing febrile seizures in childhood. Acta Pediatr Scand 1989; 78:291-295.

4. Farwell J. R. et al. Phenobarbital for febrile sezirues effects on intelligence and seizure recurrence. New Engl J Med 1990; 322:364-369.

5. Newton R. W. Randomized clinical trial on phenobarbitone andvalproate in febrile convulsions. Arch Dis Child 1988; 63: 1189-1191.

6. Rosman N. P. Evaluation and management of febrile sei­zures. Current opinion in pediatrics 1989; 1: 318-323.

7. Trimble M. R. et al. Antiepileptic drugs, cognitive function and behavior in children. Clev Clin MedJ 1989; 56: suppi. 1: 140-146.

8. Minagawa К. et al. A pharmacokinetic study on the effec­tiveness of intermittent oral diazepam in the prevention of recurrent febrile convulsions. No To Hattatsu 1985; 17: 162- 167.

9. Herranz J. L. et al. Effectiveness and toxicity of phenobarbi­tal, primidone, and sodium valproate in the prevention of febrile convulsions, controlled by plasma levels. Epilepsia 1984; 25:89-95.

10. Wallace S„ Smith J. A. Recurrence of convulsions in febrile children on no anticonvulsant. Adv. in Epileptology. New York, Raven Press 1981; 499-502.

11. Dianese G. Prophylactic diazepam in febrile convulsions. Arch Dis Child 1979; 54: 244-245.

12. Banco L., Veltri D. Ability of mothers to subjectively assess o) presence of fever in their children. Am J Dis Child 1984; 108: 976-978.

13. Camfield P.R.et al. The first febrile seizure-antipyretic in­struction plus either phenobarbital or placebo to prevent re­currence. J Pediatr 1980; 97: 16-21.

14. Wallace S. The child with febrile seizures. London, John Wright 1981; 182.

15. Agurell S. et al. Plasma levels of diazepam after parenteral and rectal administration in children. Epilepsia 1975; 16: 277- 283.

16. Knudsen F. U. Effective long-term diazepam prophylaxis in febrile convulsions. J Pediatr 1985; 106: 487-490.

17. Thorn 1. Prevention of recurrent febrile seizures: intermittent prophylaxis with diazepam compared with continious treat­ment with  phenobarbital. In: Febrile seizures, (ed) K. Nel­son, J. Ellenbe. New York, Raven Press 1981; 119-126.

18. Hohjo M. et al. A clinical study on the effectiveness of inter­mittent therapy with oral diazepam syrupus for the preven­tion of recurrent febrile convulsions: a preliminary report. Brain Develop 1986; 8: 559-560.

19. Autret E. et al. Double-blind, randomized trial of diazepam versus palcebo for prevention of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117: 490-494.

20. Бадалян Л. О., Темин П. А„ Мухин К. Ю. Фебрильные судороги. Методические рекомендации. МЗ СССР. М 1988; 24.

Hosted by uCoz